شركات التأمين الصحي لا تعطي حقا لعنة حول الاحتيال


مثل معظمنا ، يخشى ويليام ميرفي استدعاء شركات التأمين الصحي. إنهم يوجهونه إلى قائمة طعام تضم قوائم صوتية غير ذات صلة ، وعندما يصل أخيرًا إلى إنسان ، فهو مندوب خدمة عملاء ليس لديه أدنى فكرة عما يتحدث عنه. بعد ذلك ، قد يستغرق الأمر عدة أيام لسماع رد فعلك ، إذا استجاب أحد على الإطلاق.

الشيء ، مورفي ليس مريضا الساخط. انه يحاكم قضايا الاحتيال الطبي لمكتب مقاطعة مقاطعة ألاميدا في أوكلاند ، كاليفورنيا. وعندما يتصل بشركات التأمين ، يلاحق المجرمين الذين يسرقون منهم ومن عملائهم. لكنه قال إنهم يستجيبون عادة بشيء يشبه الإهمال. "ليس هناك شعور بالإلحاح ، على الرغم من أن هذه هي شركتهم التي انفصلت".

انها ليست مجرد ميرفي. اتصلت بالمدعين العامين في مجال الاحتيال في مجال الرعاية الصحية في جميع أنحاء كاليفورنيا لسؤالهم عما تفعله شركات التأمين للمساعدة في رفع دعاوى ضد نهب أموال الرعاية الصحية هذه. أكثر من واحد انفجر ببساطة يضحك. قال أحد المدعين: "ليس كثيرًا".

يبدو غير بديهي. تعد زيادة تكاليف الرعاية الصحية واحدة من أكبر المخاوف المالية في الولايات المتحدة. ويقول الخبراء إن ما يقدر بنحو 10 في المائة من هذه التكاليف قد يستهلكها الاحتيال على الأرجح. ومع ذلك ، فإن شركات التأمين الصحي الخاصة ، التي ترأس ما يقرب من 1.2 تريليون دولار من الإنفاق كل عام ، تظهر نقصًا محيرًا في الطموح عندما يتعلق الأمر بتقديم المحتالين إلى العدالة.

مثل الكثير مما يحدث وراء الكواليس في صناعة التأمين الصحي ، فإن استجابة شركات التأمين الفاترة للاحتيال لا يتم فحصها عادة. لكن هذا العام ، دخلت في حكاية مجنونة لمدرب شخصي من تكساس لم يكن لديه رخصة طبية ، لكن كان من السهل عليه الادعاء بأنه طبيب وفاتورة بعض من أبرز شركات التأمين الصحي في البلاد لمدة أربع سنوات – المشي مع 4 ملايين دولار اكتشف ديفيد وليامز ، وهو مجرم مدان أيضًا ، نقاط ضعف مذهلة في النظام: عندما تقدم بطلب للحصول على معرف مقدم وطني ، وهو الرقم المطلوب لفاتورة خطط التأمين الصحي ، لا يمكن لأحد التحقق مما إذا كان طبيباً ؛ وأنه عندما وصف شركات التأمين بأنها "طبيب خارج الشبكة" ، فإنهم لن يتحققوا أيضًا وسيظلون يدفعون له حتى بعد فترة طويلة من علمهم بالاحتيال. وقد أدين فيما بعد بتهمة الاحتيال في مجال الرعاية الصحية وهو الآن في السجن الفيدرالي.

أثار احتيال ويليامز حواجب أكثر مصادر الرعاية الصحية صعوبة. وقد دفع ذلك نصف دزينة من أعضاء مجلس الشيوخ الديمقراطيين إلى الكتابة إلى الوكالة الفيدرالية التي تدير المؤسسات الوطنية غير الحكومية وتسأل عما تفعله لسد "الثغرات".

لكن الأمر جعلني أفكر أيضًا: كصحفيين ، نشعر بالإفراج عن البيانات الصحفية التي تروج لنجاحات تطبيق الاحتيال في مديكيد وميديكيد ، وهي خطط الصحة الحكومية. تقوم وزارة العدل الفيدرالية ووحدات مكافحة الغش في مجال المعونة الطبية بتقديم آلاف القضايا الجنائية والمدنية سنويًا (ولا يزالون متهمين بعدم العدوانية قدر الإمكان). من الواضح أن هدفهم هو إعلام الناس بأنهم سيتم محاكمتهم.

لكننا نادراً ما نسمع عن جهود فرض الاحتيال لشركات التأمين الصحي الخاصة. تدير هذه الشركات خطط حوالي 150 مليون أمريكي يحصلون على مزاياهم الصحية من خلال أرباب عملهم. إنهم يجلسون على مجموعة كبيرة من بيانات المطالبات التي يمكن أن تساعد في تحديد المحتالين ، ويتم تمييز المشكلات بشكل روتيني من قبل أعضائهم. ويخبرني الخبراء ، بمن فيهم المحققون الذين عملوا ذات يوم لدى شركات التأمين ، بوجود احتيال كبير ضد الخطط الخاصة.

خلاصة القول هي كبيرة: إذا كان يخدع فنان ، أو مهني طبي فاسد ، مع دولارات الرعاية الصحية ، وهذه الخسائر ليست بالضرورة شركات التأمين. سيتم نقلها إلى الأشخاص المشمولين بالخطط في شكل أقساط شهرية أعلى وتكاليف خارج الجيب بالإضافة إلى تخفيض الفوائد.

اذا ما الأمر؟

لم أكن سأكتشف ذلك من شركات التأمين. تجاهلت Aetna و Cigna و UnitedHealthcare أو رفضت طلباتي الكثيرة لمقابلة محققي الاحتيال لديهم أو الرد بتأكيدات حول جهودهم في مكافحة الاحتيال ، مع القليل من التفاصيل.

وقالت متحدثة باسم شركة يونايتد إنني لا أستطيع التحدث إلى محقق الاحتيال لأننا "لا نريد أن ننشر المعلومات التي من شأنها أن تجعل من السهل على أولئك الذين يعتزمون المشاركة في الاحتيال ارتكاب هذه الجرائم." الفواتير الاحتيالية ، وفي بعض الحالات ، يتحقق جسديًا من وجود مكاتب طبية.

مع هذا الرد الضئيل ، انغمست في الأعباء الرهيبة للوكالات التي من المفترض أن تشرف على مكافحة الغش في الرعاية الصحية ، كل قسم مقسوم على المنطقة والمسؤولية. اتصلت بمنظمي التأمين في كل ولاية وأجرت مقابلات مع أكثر من 50 خبيراً آخر ، بمن فيهم المدعون العامون ومحللو المطالبات وعشرات المحققين السابقين لوحدات الاحتيال الداخلية لشركات التأمين الخاصة.

ما وجدته له آثار مقلقة ، خاصة بالنسبة لأصحاب العمل والعمال الذين يحصلون على خططهم الصحية من خلال شركات التأمين الكبرى. أخبرني الخبراء ، بعيدًا عن أن يكونوا الأوصياء الشرعيين على دولارات الرعاية الصحية الخاصة بك ، أن شركات التأمين ذات الاسماء الكبيرة – التي تبيع خططها الخاصة أو يتم الدفع لها لإدارة أصحاب العمل – تختار وتختار معاركها. ولأسباب مختلفة ، لا يعد الاحتيال أولوية قصوى.

تشتهر ولاية كاليفورنيا بأشعة الشمس ، والحيل والخداع والرعاية الصحية. إنه ممتلئ بالفواتير و العمولات المشبوهة ، حتى أن الفدراليين قاموا بتأسيس قوة ضربات الغش في مديكير في خططها في لوس أنجلوس. تعد وحدة مكافحة الغش في مجال المعونة الطبية في مكتب المدعي العام من بين أكثر الوحدات ازدحامًا في البلاد.

مع ما يقرب من 40 مليون نسمة ، كاليفورنيا هي أيضا واحدة من أكبر الأسواق للتأمين الصحي التجاري في البلاد. غطت شركات التأمين الصحي التجارية حوالي 14.4 مليون من سكان كاليفورنيا في عام 2018. إذا كان هناك أي مكان يجب على شركات التأمين الصحي الخاصة التغلب على الاحتيال والإبلاغ عن الحالات المشبوهة وإحالة المحتالين إلى السلطات ، فهي جولدن ستيت.

مثل أي شق ، هناك طريقتان لمساءلة مرتكبيها علنًا وردع الآخرين: مقاضاتهم أو مقاضاتهم لاسترداد الأموال. اتصلت بمكاتب محامي المقاطعة في أكبر 14 مقاطعة بولاية كاليفورنيا ، والتي تغطي حوالي 80 ٪ من سكان الولاية ، أو 32 مليون شخص. كم مرة ، سألت ، هل أدت قضية الاحتيال التي أحالها شركة تأمين صحي تجاري إلى تهم جنائية في عامي 2017 و 2018؟

أخيراً ، قدم المدعون في تلك المقاطعات تهم في 22 قضية فقط خلال العامين.

لوضع هذا السجل في السياق ، ألق نظرة على برنامج Medicaid التابع للدولة ، والذي يغطي حوالي 13 مليون شخص من ذوي الدخل المنخفض. خلال السنة المالية 2017 و 2018 ، قدمت وحدة الاحتيال في البرنامج تهم جنائية ضد 321 من مقدمي الخدمات الطبية المحتالين. حصلت على 65 مستوطنة وأحكام مدنية واستردت أكثر من 93 مليون دولار ، وفقاً لمكتب المدعي العام للدولة.

بحث دقيق عن الدعاوى المدنية المرفوعة من قبل شركات التأمين الصحي الخاصة بسبب الاحتيال في كاليفورنيا ، لم يظهر سوى حالة واحدة في عام 2017 وعام 2018. وقال خبراء إن شركات التأمين نادراً ما ترفع دعوى ضد الاحتيال بسبب ارتفاع تكلفة التقاضي.

سألت شركات التأمين التجارية في كاليفورنيا عن أرقام الحالات لأي دعاوى مدنية رفعتها في تلك السنوات. معظمهم لم يردوا. قالت يونايتد إنها قدمت "أكثر من اثني عشر تحكيمًا وقاضيًا مدنيًا في جميع أنحاء البلاد" على مدى "العامين الماضيين". وشملت قائمة بأربعة دعاوى قضائية فازت فيها الشركة ، أو تسعى ، بعشرات الملايين من الدولارات من مقدمي الخدمات الطبية. هذا ليس مطمئنا. United هي عملاق مع أكثر من 226 مليار دولار من العائدات في عام 2018. ومع ذلك نادرا ما سعى فقط سداد في المحكمة.

لقد استدعت المدعي الفيدرالي السابق للاحتيال الذي عمل مع كل من مديكير وشركات التأمين الخاصة. وقال إن مكالماتي إلى النيابة العامة كشفت عن اختلافات مثيرة للقلق في طريقة تطبيق الاحتيال في الخطط الصحية الخاصة والحكومية. وقال مايكل إليوت ، الذي أجرى حوالي 100 تحقيق في قضايا الاحتيال عندما عمل في وزارة العدل في تكساس في الفترة من 2008 إلى 2015 ، إن وحدات الاحتيال في Medicaid "مزودة بموظفين ومشاركة نشطة".

وقال إن شركات التأمين الخاصة لا تجعل ببساطة تطبيق الاحتيال جزءًا كبيرًا بما يكفي من مهمتها. وقال "في نهاية اليوم ، تظهر أولوياتهم في مكان آخر".

وقالت جينيفر لينتز سنايدر ، التي ترأس محاكمات الاحتيال في مجال الرعاية الصحية لمكتب المدعي العام لمقاطعة لوس أنجلوس ، إن شركات التأمين يجب أن تكون ممتنة لأنها تطارد المحتالين. لكنها قالت إنها عندما تسأل عن المعلومات الأساسية ، مثل عدد المرات التي يتم فيها علاج المرضى في مكان ما ، فإنها تجعل الأمر صعبًا.

وقال سنايدر "إنهم يريدون منا ، وكالة إجرامية ، أن نقدم أسئلة إلى محاميهم المدنيين ، لنتفحص ما إذا كانت هناك" مشكلة "مع الأسئلة. "إنه يشير إلى أننا لسنا على نفس الصفحة من حيث إنفاذ وحماية سلامة النظام."

تساءلت عما إذا كانت شركات التأمين الخاصة ربما عملت بشكل أفضل مع المنظمين ، الذين يجب عليهم الالتزام بالقانون.

سرعان ما سحق مايكل ماربن هذه الفكرة. ويشتبه ماربن ، مدير مكتب الاحتيال التجاري في مينيسوتا ، في أن شركات التأمين الصحي في ولايته تنتهك القانون. يُطلب منهم إرسال مكتبه في أي حالة يكون لديهم فيها "اعتقاد معقول" بوجود احتيال. يسمح لمكتبه باكتشاف الاتجاهات والمساعدة في التحقيقات وتحذير شركات التأمين الأخرى.

في عام 2017 ، أحالت شركات التأمين في الولاية حالتين فقط من حالات الاحتيال المشتبه فيها. في عام 2018 ، أشاروا إلى خمسة.

هذا ليس لأن الجميع هناك "مينيسوتا لطيفة". خلال الفترة الزمنية نفسها ، أجرت وحدة الاحتيال في مديكيد الطبية 596 تحقيقاً وحصلت على 134 لائحة اتهام.

ولم تكن قضية عدم وجود رغبة في التعاون مع المنظمين. في سوق التأمين على السيارات ، على سبيل المثال ، كان لدى مكتب الاحتيال بالولاية أكثر من 2200 إحالة ، معظمهم من شركات التأمين.

وقال ماربن "هناك نقص في الوعي" من قبل شركات التأمين. "لا يمكن أن يكون لديك شركة لا تواجه عمليات احتيال."

وقال إن الجمهور لا يدرك أن الاحتيال غير المنظم له تكلفة. "هذا له تأثير مباشر على المستهلكين."

منذ فترة طويلة تم وضع علامة على الاحتيال الذي يشمل برامج شركات التأمين الخاصة. حوالي ثلاثين ولاية لديها متطلبات الإبلاغ مماثلة ، استنادا إلى تشريعات نموذجية وضعت في 1990s من قبل التحالف ضد الاحتيال في مجال التأمين. تشترط القوانين على جميع شركات التأمين إخطار المنظمين بالولاية حول عمليات الاحتيال المحتملة. لكن يبدو أن لا أحد يعتقد أن شركات التأمين الصحية تفعل ذلك بالفعل. "كل شخص أزوره يقول نفس الشيء. وقال دينيس جاي ، المدير التنفيذي للتحالف ، وهي مجموعة غير ربحية من شركات التأمين الخاصة والوكالات الحكومية ومجموعات المستهلكين التي تكافح الاحتيال في بعض الولايات ، لا يتلقون في الأساس أي إحالات من شركات التأمين الصحي.

قد يكون عدم الكفاءة أيضًا جزءًا من المشكلة. أخبرتني إدارة التأمين في كاليفورنيا في عمليات التدقيق الأخيرة أن الباحثين عن اثنين من كبار شركات التأمين الصحي كانوا بحاجة إلى مزيد من التدريب لأنهم "ضيعوا الفرص" لتحديد ما اعتقد المدققون أنه يمكن أن يكون احتيالًا ، حسبما أخبرني أحد المسؤولين.

لكن بينما بدأت أتجول ، كانت ندرة الحالات ملحوظة حقًا. ماذا كان يحدث للأشخاص الذين كانوا يخدعون شركات التأمين؟ ماذا كان يحدث للأطباء الذين يدفعون مقابل الخدمات التي لم يقدموها؟ ومن كان يراقب المال؟

قال المنظمون في جورجيا إن ثلاثة فقط من أفضل 10 شركات تأمين صحي في الولاية أبلغت عن أي حالات احتيال مشتبه بها في عامي 2017 و 2018.

حصلت إدارة التأمين في أريزونا على 32 إحالة في عام 2017. بدا ذلك منخفضًا ، لذلك ذكّر المنظم الشركات بقانون الإبلاغ عن الاحتيال. في العام التالي زاد العدد بأكثر من أربعة أضعاف ليصل إلى 133. وتوقع بول هيل ، كبير مسؤولي إنفاذ القانون بالوزارة ، أن الشركات لا تبلغ عن أي احتيال لأنها "لا تريد الدعاية".

في واشنطن ، حصل مكتب مفوض التأمين على تقرير واحد فقط في عام 2017 من Premera Blue Cross ، أحد أكبر شركات التأمين في الولاية. أخبرني مسؤول في Premera أن الشركة لا تبلغ عن أي احتيال محتمل إلا إذا وجدت نية إجرامية. وبدلاً من ذلك ، تتعامل مع معظم الحالات داخليًا باعتبارها "فواتير مسيئة" ، مما يعني أن الشركة "تقوم بتثقيف" الجناة. فقط في حالة استمرار مشكلات الفواتير ، يصبح الاحتيال مشكوكًا فيه.

على ما يبدو ، Premera هو المعلم الكبير. وقال المسؤول إن تحقيقات الشركة أدت إلى إدانة واحدة فقط بالاحتيال منذ عام 2014.

لا يشترط ستيف فالاندرا ، المتحدث باسم الجهة المنظمة لواشنطن ، تفسير مسؤول بريمير لقلة عدد الإحالات. وقال إن قانون الإبلاغ في الولاية لا ينص على أن شركات التأمين يجب أن تثبت عزمها على إحالة القضية. تقول أنهم بحاجة إلى الإبلاغ عن أي حالة لديهم "اعتقاد معقول" قد يكون هناك احتيال.

وقال جاي ، مدير تحالف مكافحة الاحتيال ، إن المنظمين بحاجة إلى استخدام سلطتهم لقمع شركات التأمين التي لا تبلغ عن عمليات احتيال مشتبه فيها. قال: "حسنهم".

لا تنظم الولايات سوى الخطط الصحية المؤمنة بالكامل ، والتي يدفع فيها الأشخاص أقساط شهرية ويدفع المؤمن لهم فواتيرهم. لكن أكثر من نصف الأميركيين العاملين مشمولون بخطط ممولة ذاتياً ، حيث يدفع صاحب العمل الفواتير ويقوم بتعيين مسؤول ، عادةً ما يكون شركة تأمين ، لإدارة الأمور.

يتم تنظيم خطط التمويل الذاتي من قبل وزارة العمل الفيدرالية ، لكنها بالكاد تنظر إلى الاحتيال. قال متحدث باسم وزارة العمل في رسالة بالبريد الإلكتروني إن وزارة العمل تشرف على الخطط التي تغطي عشرات الملايين من الأشخاص ، ولكنها فتحت 359 قضية جنائية متعلقة بالصحة فقط في عامي 2017 و 2018 ورفعت تهم في 185.

وزارة العدل ، التي تشرف على مكتب التحقيقات الفيدرالي والمدعين العامين الفيدراليين ، تحقق أيضًا في عمليات الاحتيال في الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل وتحاكمها. لكن المتحدث باسمه قال إنه لا يتتبع عدد الحالات التي تنطوي على خطط صحية تجارية.

وقال إليوت ، المدعي الفيدرالي السابق عن الاحتيال ، إن وزارة العدل تركز أكثر على ضبط الاحتيال ضد الخطط الصحية الحكومية. عندما كان مدعيًا عامًا فيدراليًا في شمال تكساس ، قال إليوت إنه كان لديه حوالي 15 قضية تتعلق بخطط حكومية لكل قضية تتعلق بواحدة خاصة.

وقال إليوت أنه عندما وضعت شركات التأمين الخاصة القضية في بعض الأحيان ، كان على النيابة العامة أن تنظر فيما إذا كانت شركة التأمين ستتعاون بالكامل مع التحقيق. وقال إن المدعين الاتحاديين يستكشفون التفاصيل عندما يحصلون على الإحالات. قد يرغبون في توسيع القضية ، والتي يمكن أن تخلق المزيد من العمل لشركة التأمين ، أو تلطخ سمعتها. أو ، قد يكتشف المدعون أن شركة التأمين لا تقوم بعملها. وقال "بعض الأشياء أرادوا أن تعرفوها وأشياء معينة لا يريدونك أن تعرفها".

وقال إليوت إنه يبدو أن شركات التأمين الخاصة تفضل إغلاق الدعاوى بهدوء ، وقطع المحتال والسعي إلى السداد. لكنه قال إن ذلك يسمح للاحتيال بمواصلة خداع الآخرين. وقال إن هذا ليس تطبيقًا للاحتيال. إنها "آلية محاسبية".

لقد تعقبت عشرات المحققين أو نحوهم الذين عملوا من قبل لصالح شركات التأمين ، وقد قالوا جميعًا نفس الشيء: شركات التأمين لا تقوم بالاحتيال على الشرطة بقدر ما تستطيع لأنها تؤلمك.

عندما عمل دان بويرمان مديراً طبياً لـ Independence Blue Cross في فيلادلفيا ، قال إنه كان من السهل اكتشاف الاحتيال الظاهر. لكن بورمان ، وهو مقوم بتقويم العمود الفقري وكذلك محقق احتيال وخبير في قوانين الفوترة ، قال إن الأمر يتطلب الكثير من العمل لإظهار النية الإجرامية. وقال مقدم الخدمات الطبية إنه يمكن القول إن الموظف ارتكب خطأً صادقا. أو يمكن أن يزعم الطبيب أنه يحاول علاجًا جديدًا ، وهي منطقة رمادية تسمح بها السياسات الطبية. وقال إن مقدمي الخدمات الطبية يمكنهم أيضا إنتاج سجلات ، وهمية أم لا ، لإثبات الادعاءات. وقال بويرمان ، الذي عمل في الخطة لمدة عقد تقريبًا ، وهو يغادر في عام 2012 ، وقد انتهى الأمر الآن ، "هناك عدد قليل جدًا من مقدمي الخدمات الذين يوافقون عن طيب خاطر على ارتكابهم احتيال في الرعاية الصحية".

حقق مايكل كراولي في عملية احتيال لأكثر من عقد لثلاث شركات ، من بينها هيومانا ويونايتد. وقال إن فيضان الاحتيال كان هائلاً لدرجة أن المحققين تجاهلوا ادعاءات المشتبه بهم التي تقل قيمتها عن 300 دولار. وقال إن التحقيق في هذه الشركات ، سيكلفها ، سيكلف أكثر مما يمكن أن يتعافى.

لكن تلك المطالبات الصغيرة تضيف ما يصل. قام وليامز ، المدرب الشخصي من تكساس ، بإصدار فاتورة لشركات التأمين بقيمة 300 دولار وأقل من أكثر من أربع سنوات ، وقد أضاف ما يصل إلى حوالي 25 مليون دولار. وقال كراولي: "إذا كنت مزودًا ، فستكتشف أن هذه العتبة حقيقية سريعة وتبقى تحتها".

يقول كراولي وغيره من المحققين إن استهداف مقدمي الخدمات والمرافق الطبية المشتبه بهم يضع شركات التأمين في مأزق. إنهم بحاجة إلى عدد معين من الأطباء والمستشفيات في شبكاتهم لجعل الخطط جذابة لأصحاب العمل. يجب عليهم أيضًا ضمان وصول المرضى إلى الرعاية التي يحتاجونها.

لذلك ، على ما يبدو ، علمت أن هناك عملية حسابية مستمرة: إذا كنت ، على سبيل المثال ، أخصائي الأعصاب الوحيد في المدينة ، فقد يتم تسامحك.

وقالت جينيفر وارن ، التي عملت في تحقيقات نزاهة المدفوعات والاحتيال لعمالقة التأمين Optum ، وهي شركة تابعة لشركة United ، و Cigna ، "إن دافعي التجارة لديهم علاقات يحاولون الحفاظ عليها سليمة". تركت قطاع التأمين في أواخر عام 2017 للعمل لدى بائع يساعد أصحاب العمل على تقليل الإنفاق على الصيدليات.

وقالت إن فريق تكامل الدفع في Optum ، سيطلب من بعض مقدمي الخدمات المشتبه فيهم تقديم سجلات تدعم مطالباتهم. وقالت إنها ستطلب من كل شخص يطلب إجراءات معينة تقديم الوثائق. ولكن إذا اشتكى مقدمو الخدمة بشكل كافٍ ، فسيُطلب منهم إزالة العقبة. قالت إنه عمل متوازن. وقالت "إنهم لا يريدون هذا المزود خارج الشبكة ، على الرغم من أنه من الواضح أن الفواتير غير صحيحة".

يقول بعض شركات التأمين إنهم يشاركون في برنامج تطوعي تقوده Medicare يسمى شراكة الرعاية الصحية لمنع الاحتيال الذي يحلل بيانات المطالبات للبحث عن الاحتيال. لكن برنامج Medicare لن يقول شركات التأمين التي شاركت بالفعل البيانات ، أو ما إذا كانت تلك المعلومات قد استخدمت للمساعدة في إدانة المحتالين.

قال العديد من محققي الاحتيال السابقين إن الخطوة الأولى كانت دائمًا توجيه المحتالين المشتبه بهم إلى المدرسة بسبب سوء سلوكهم. هذا يعني شهورًا من الرسائل التي تنتهي بالتعبير: "لا تفعل هذا بعد الآن". وفي الوقت نفسه ، قال المحققون السابقون ، نهر من الفواتير المشبوهة يتدفق عبر نظام الدفع.

وقال وارن: "إذا تحدثت مع أي شخص يعمل في وحدات التحقيق الخاصة ويهتم بما يفعلونه ، فإنهم محبطون".

عملت لويز دوبه محامية في يونايتد ونصحت وحدة الاحتيال التابعة لها لأكثر من عقد من الزمان. إنها تعتقد أن المحتالين يعرفون أنهم أقل عرضة للمحاكمة من خلال خطط خاصة. قالت Dobbe ، التي غادرت United في عام 2014 وأكدت أنها لا تتحدث نيابة عنها ، أظهرت بيانات الفواتير أن الأشخاص الذين قاموا بخداع United على الجانب التجاري لعبوا الأمر بشكل مباشر مع Medicare.

إذا فر طبيب من الرعاية الطبية ، يمكن للوكالة أن تمنع هذا الشخص من دفع الفواتير – وهي ضربة ساحقة. وقالت "ليس لدينا مطرقة على الجانب الخاص أو الجانب التجاري الذي تقوم به" الرعاية الطبية ".

وقال دوبى إن إحالة القضايا إلى تطبيق القانون أصعب مما يبدو. قالت: "إنهم يريدون ذلك على طبق فضي". ربما تكون شركة التأمين قد دفعت بمبلغ 3000 دولار كمطالبة بالاحتيال "ميتة على الحقوق" ، لكن السلطات سوف تمر. قالت: "إنهم يريدون إثارة ضجة بهم".

وقالت سنايدر ، المدعية العامة لمقاطعة لوس أنجلوس ، إن شركات التأمين نادراً ما ترسل إليها أي حالات ، وليس هناك عذر. "من السهل للغاية تقديم تقرير عن الاحتيال".

قالت إن شركات التأمين الخاصة تزن تطبيق الاحتيال من خلال "العائد على الاستثمار" ، عندما تكون أولويتها هي سلامة نظام الرعاية الصحية.

قالت: "الجريمة بحد ذاتها بسيطة غبية". "أنت تكذب على شيء للحصول على شيء لا يحق لك الحصول عليه."